شرکت آسمان و هواپیمایی کشوری مقصر سقوط هواپیمای تهران‌یاسوج شناخته شدند

به گزارش شهرآرانیوز، گزارش کمیسیون اصل ۹۰ مجلس شورای اسلامی درباره سانحه سقوط هواپیمای ART شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران‌یاسوج:

گزارش کمیسیون اصل نود

درخصوص بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای‌تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

ماده ۱۰۱ آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

هیئت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام علیکم

با احترام، در اجرای قانون نحوه گزارش کمیسیون اصل ۹۰ قانون اساسی مصوب ۳/۹/۱۳۶۶ مجلس شورای اسلامی و ماده ۱۰۱ آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به‌پیوست گزارش «بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای‌تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج» که در جلسه عمومی مورخ ۱/۱۱/۱۳۹۸ کمیسیون برای قرائت از تریبون مجلس شورای اسلامی به‌تصویب رسید، تقدیم می‌شود.

داود محمدی

رئیس کمیسیون

به: مجلس شورای اسلامی

از: کمیسیون اصل نودم (۹۰) قانون اساسی

موضوع: بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای‌تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

مقدمه:

کمیسیون اصل ۹۰ قانون اساسی بر اساس رسالت قانونی خود مسئول رسیدگی به شکایات از طرز کار قوای سه‌گانه است. پس از سانحه سقوط هواپیمای «ای‌تی‌آر» شرکت هواپیمایی آسمان در نزدیکی شهر یاسوج در تاریخ ۲۹/۱۱/۱۳۹۶ و به‌دنبال شکایت جمعی از خانواده‌های داغدار قربانیان این حادثه، پرونده‌ای در این کمیسیون تشکیل گردید. این کمیسیون با بهره‌گیری از کارشناسان خبره صنعت هوایی اعم از خلبانان، مهندسان فنی و مراقبت پرواز، ایمنی و... اقدام به بررسی این سانحه نمود. با تشکیل این پرونده، اسناد و مدارک و اطلاعات زیادی از طریق خانواده قربانیان، مستخدمان شرکت‌های هواپیمایی و مطلعان به کمیسیون ارسال گردید. همچنین کمیسیون، جلسات متعددی را با نهاد‌های ذی‌ربط از جمله سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت فرودگاه‌های کشور، دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و مرجع قضایی برگزار نمود. بررسی‌های اولیه نشان داد که نرخ سوانح هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این موضوع کمیسیون را در بررسی و توجه به عوامل ریشه‌ای آن مصمم‌تر نمود. نتیجه اقدامات انجام‌شده توسط کمیسیون در قالب گزارش زیر تقدیم می‌شود:

شرح مختصر سانحه یاسوج:
پرواز شماره ۳۷۰۴ شرکت هواپیمایی آسمان از تهران به‌مقصد یاسوج که با هواپیمای ATR –۷۲ به‌علامت ثبت EP-ATS برنامه‌ریزی شده بود در ساعت ۸:۰۵ صبح یکشنبه مورخ ۲۹/۱۱/۱۳۹۶ از فرودگاه مهرآباد پرواز نمود. این هواپیما پس از اوج‌گیری، برابر هماهنگی‌های انجام‌شده با مراقبت پرواز (مرکز کنترل فضای کشور) در مسیر هوایی W۱۴۴ در ارتفاع ۲۱۰۰۰ پایی به‌سمت یاسوج ادامه مسیر می‌دهد. با نزدیک شدن به یاسوج در ساعت ۰۹:۲۲:۲۳ خلبان از مراقبت پرواز درخواست کاهش ارتفاع به ۱۷۰۰۰ پایی می‌نماید و متعاقب آن هواپیما از ارتفاع ۲۱۰۰۰ پا ابتدا به ارتفاع ۱۷۰۰۰ پا و سپس به ارتفاع ۱۵۰۰۰ پا کاهش ارتفاع می‌دهد. هنگام کاهش ارتفاع در ساعت ۰۹:۲۷:۱۴ زمانی که ارتفاع هواپیما برابر ۱۵۶۹۲ پا بوده، هشدار یخ‌زدگی در کابین خلبان به صدا درآمده و چراغ مربوطه روشن می‌شود، در نتیجه کروی پروازی سامانه یخ‌زدایی (De-Icing) هواپیما را روشن می‌نماید. در ساعت ۰۹:۲۹:۴۸ با افزایش دما و برطرف شدن علائم یخ‌زدگی، سامانه یخ‌زدایی (De-Icing) خاموش می‌گردد. از ساعت ۰۹:۲۹:۲۹ (یعنی ۱۸ ثانیه قبل از خاموش نمودن سامانه یخ‌زدایی) سرعت هواپیما شروع به کاهش نموده و همزمان با آن، زاویه حمله (Pitch) هواپیما نیز شروع به افزایش می‌کند. تلاش کروی پروازی برای افزایش سرعت هواپیما با افزایش قدرت موتور حتی به پیش از حداکثر مقدار لازم برای آن شرایط پرواز و استفاده از قدرت اضطراری حداکثر (MCT)، مشکل را برطرف نمی‌کند و زاویه Pitch هواپیما مستمراً افزایش و کاهش سرعت ادامه می‌یابد. هم‌زمان با کاهش سرعت، ارتفاع هواپیما نیز به‌صورت ناخواسته کاهش می‌یابد و نهایتاً در ساعت ۹:۳۱:۱۵ هواپیما وارد یک گردش ناخواسته (un-commanded roll) به‌سمت راست به‌مقدار ۶ درجه شده و یک ثانیه بعد سیستم خلبان خودکار (Autopilot) هواپیما غیرفعال و هواپیما با گردش‌های متوالی به‌سمت چپ و راست هم‌زمان با کاهش شدید ارتفاع نهایتاً به کوه برخورد می‌نماید.

در این سانحه متأسفانه همه سرنشینان شامل ۶۰ نفر مسافر و ۶ نفر کروی پرواز جان باختند. عدم عملکرد مشخص‌کننده‌ی اضطراری موقعیت هواپیما (ELT)، شناسایی بموقع محل سانحه و انتقال قربانیان را غیرممکن نموده و لذا این کار با وقفه چندروزه صورت می‌گیرد.

نهاد‌های بررسی‌کننده این سانحه:
بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی تابع قوانین و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بین‌المللی است. ضمیمه شماره ۱۳ پیمان هواپیمایی کشوری بین‌المللی موسوم به پیمان شیکاگو ناظر بر الزامات مربوط به چگونگی بررسی سوانح هوایی غیرنظامی است. پیمان شیکاگو در تاریخ ۳۰/۰۴/۱۳۲۸ به‌تصویب مجلس ایران رسیده است لذا بر اساس ماده ۹ از قانون مدنی در حکم قانون بوده و اجرای آن الزام‌آور است. از طرف دیگر در سال ۱۳۹۰ آیین‌نامه بررسی سوانح هوایی توسط هیئت دولت تصویب و به‌موقع اجرا گذاشته شده است.

با عنایت به موارد فوق بر اساس الزامات ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو، مراجع زیر جهت بررسی سوانح هوایی به رسمیت شناخته شده‌اند:

الف ــ نهاد مستقل بررسی سانحه: که موظف به بررسی سانحه مطابق با الزامات ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو شده است و هدف آن صرفاً پیش‌گیری از سوانح بعدی است و نتایج آن نباید برای مقصر شناختن و تنبیه مورد استفاده قرار گیرد. این موضوع در ماده ۲ آیین‌نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی نیز تصریح شده است.

ب ــ مرجع قضایی: که تابع قوانین قضایی مربوطه بوده و هدف آن شناختن مقصران احتمالی و مجازات آن‌هاست. در ضمیمه ۱۳ ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با مرجع قضایی شده است.

ج ــ مرجع اداری: که تابع قوانین اداری کشور بوده و هدف آن می‌تواند شناسایی سوء جریانات و اقدامات اصلاحی و... باشد. در ضمیمه ۱۳ ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با این مرجع نیز شده است.

در ارتباط با این الزامات بین‌المللی ذکر ۲ نکته قابل تأمل است؛ اولاً در ایران بررسی سوانح هوایی توسط «دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری» انجام می‌گیرد که نهاد مستقلی نیست. ثانیاً طی سالیان گذشته به‌منظور ایجاد اخلال در بررسی سایر نهاد‌ها از جمله مرجع قضایی، مجلس شورای اسلامی و... این‌چنین وانمود شده است که مرجع انحصاری بررسی سوانح هوایی، سازمان هواپیمایی کشوری است و نهاد‌های دیگر باید نظر آن مرجع را بپذیرند. بر اساس تصویب‌نامه مورخ ۲۴/۳/۱۳۹۱، ترجمه ضمیمه شماره ۱۳ پیمان به‌تصویب هیئت وزیران رسیده، ولی به‌دلایل نامعلومی این ترجمه در اختیار عموم نبوده و در سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس قرار نگرفته است.

برای روشن‌شدن موضوع، بخش‌هایی از الزامات ضمیمه ۱۳ ارائه و تبیین می‌شود.

لزوم استقلال نهاد بررسی سانحه: در بند ۳.۲ از ضمیمه ۱۳ ایکائو [۱]به‌صراحت عنوان شده است که نهاد بررسی سانحه باید از سازمان هواپیمایی کشوری مستقل باشد.
در سال ۲۰۱۰ میلادی، ایکائو از سازمان هواپیمایی کشوری ایران ممیزی به‌عمل آورده و عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را به‌عنوان یکی از یافته‌های (Findings) خود اعلام نموده است. کمیسیون اتحادیه اروپا نیز در گزارش سال ۲۰۱۶ میلادی خود درخصوص ممیزی مرتبط با TCO از شرکت‌های ایران ایر، آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری موضوع عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را مجدداً بیان نموده است.

ضرورت جدایی بررسی مرجع قضایی و اداری از بررسی نهاد مستقل بررسی سانحه:
در بند ۵/۴/۱ [۲] از ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو به‌صراحت بیان شده است که بررسی مرجع قضایی و مرجع اداری باید مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام گیرد. در این ضمیمه همچنین استناد به بررسی‌های نهاد مستقل بررسی سانحه را توسط مراجع قضایی منع نموده و بر ضرورت بررسی قضایی با استفاده از متخصصین دیگری که با متخصصین نهاد مستقل بررسی سانحه متفاوت باشند تأکید شده است ولذا قوه مقننه و قضائیه باید بر اساس سایر قوانین موضوعه نسبت به احقاق حق بازماندگان و شناسایی نارسایی‌ها و برطرف نمودن آن‌ها اقدام نمایند. طبیعی است قوه قضائیه کشور دارای قوانین مصوب درخصوص تعقیب و مجازات مجرمین در سوانح و حوادث اعم از هوایی، دریایی، ریلی و یا زمینی است. کمیسیون اصل ۹۰ نیز بر اساس قانون در راستای رسیدگی به طرز کار قوای سه‌گانه در صورت طرح شکایت موظف به بررسی می‌باشد. سازمان بازرسی کل کشور و نهاد‌های نظارتی دیگر نیز تابع قوانین مربوطه بوده و بر اساس آن جهت کشف سوءجریانات اقدام به بررسی می‌نمایند.

اقدامات کمیسیون اصل ۹۰ درخصوص سانحه یاسوج:
اهم اقدامات این کمیسیون پس از سانحه به‌شرح زیر می‌باشد:

مکاتبه با سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت هواپیمایی آسمان، شرکت فرودگاه‌ها و سازمان هواشناسی و درخواست اطلاعات و مستندات لازم برای بررسی.
بازدید هیئت بازرسی کمیسیون از شرکت هواپیمایی آسمان و برگزاری جلسه با مسئولان آن شرکت.
اعزام هیئت بازرسی کمیسیون به یاسوج و بازدید از فرودگاه یاسوج و مشاهده اشکالات و نیز حضور در منزل بازماندگان سانحه برای دل‌جویی و اطلاع از خواسته‌های آنان.
برگزاری جلسه با گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری.
برگزاری جلسات متعدد با حضور وزیر محترم راه و شهرسازی، تیم بررسی سانحه و مسئولان سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت هواپیمایی آسمان و همچنین شرکت فرودگاه‌های کشور.
مکاتبه با سازمان بازرسی کل کشور در ارتباط با راستی‌آزمایی مدارک ارائه‌شده توسط شرکت فرودگاه‌های کشور و استعلام درخصوص وضعیت دستگاه‌های کمک‌ناوبری فرودگاه یاسوج در روز سانحه و چگونگی وارسی پرواز دستگاه‌های کمک‌ناوبری آن فرودگاه.
مکاتبه با مدیر فرودگاه یاسوج و درخواست مدارک و پاسخ به سؤالات کمیسیون در ۲۴ بند.
مکاتبه با وزیر محترم راه و شهرسازی به‌منظور جلوگیری از انتشار گزارش نهایی دفتر بررسی سانحه در راستای حفظ منافع ملی کشور با توجه به وجود اشکالات و ایرادات کارشناسی اساسی در گزارش مذکور و همچنین عدم بررسی جامع و دقیق پیرامون قصور کارخانه .ATR
حضور رئیس و اعضای کمیسیون اصل ۹۰ در محل بازپرسی شعبه ۱۳ کارکنان دولت و برگزاری جلسه با بازپرس پرونده و تبادل نظر درخصوص سانحه.

نتایج حاصله از این اقدامات به‌شرح زیر می‌باشد:

سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها برخلاف قانون نحوه اجرای اصل نودم (۹۰) قانون اساسی به تعدادی از سؤالات این کمیسیون پاسخ نداده، مدارک درخواستی را ارائه نکرده و در مواردی نیز پاسخ‌های بی‌ارتباط یا ناقص ارائه شده است.
در جلسات برگزارشده با گروه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، پاسخ قانع‌کننده و علمی به سؤالات کارشناسی درخصوص سانحه و اشکالات مطروحه درخصوص گزارش صادره‌ی آن دفتر از جمله اینکه به چه دلیلی خلبان مقصر اعلام شده ارائه نگردید.
در جلسه مشترک برگزارشده با مسئولان شرکت فرودگاه‌ها و مسئولان سازمان هواپیمایی کشوری مدیرعامل وقت آن شرکت درخصوص دلیل عدم عملکرد دستگاه DME نیز اعلام نمود که این دستگاه HF است و، چون لاین آف‌سایت بوده نباید کار می‌کرده در صورتی که این استدلال اشتباه است، زیرا اولاً دستگاه DME از باند فرکانسی UHF استفاده می‌نماید (نه HF) و ثانیاً مطابق مکالمات انجام‌شده بین خلبان و مراقبت پرواز این دستگاه حتی در ارتفاعات بالا نیز کار نمی‌کرده است.
در جلسه برگزارشده با نمایندگان گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری نماینده آن گروه در پاسخ به سؤال کمیسیون اصل ۹۰، اثرات باد کوهستان را جزئی توصیف و اعلام نمود این اثرات به‌وسیله خلبان خودکار (Autopilot) جبران شده است، این در حالی است که دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری یکی از دلایل اصلی سقوط را باد کوهستان و عدم توان خلبان در مدیریت آن دانسته است.
سازمان هواشناسی کشور در پاسخ به سؤالات کمیسیون اصل ۹۰ درخصوص مقدار باد‌های عمودی، مقادیر عنوان‌شده در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری را مورد تأیید قرار نداده است.
سازمان بازرسی کل کشور در پاسخ به استعلام این کمیسیون درخصوص وضعیت وارسی پرواز دستگاه‌های کمک‌ناوبری فرودگاه یاسوج با تشریح مشکلات و ایرادات قانونی مربوط به واگذاری وارسی پرواز به شرکت فرودگاه‌ها و عدم وجود نظارت عالیه سازمان هواپیمایی کشوری، عدم اجرای دستورالعملی که توسط ۱۰ نفر از متخصصین امر با بیش از ۲۰ سال سابقه فعالیت با هواپیمای فلایت‌چک تهیه نموده‌اند، پرداخته و در نهایت عملیاتی نبودن دستگاه DME فرودگاه یاسوج در روز سانحه و عدم وجود مدارکی دال بر وارسی پروازی این دستگاه کمک‌ناوبری را اعلام می‌نماید. در بخش دیگری از نامه مذکور به افزایش زمان وارسی پروازی دستگاه کمک‌ناوبری NDB از یک سال به ۲ سال برخلاف توصیه‌های مندرج در اسناد ایکائو اشاره و عنوان شده بر اساس توصیه‌های اسناد ایکائو این دستگاه می‌بایست در تاریخ ۲۶ مهرماه ۱۳۹۶ (چهار ماه قبل از سانحه) مورد وارسی پرواز قرار می‌گرفت که این مهم انجام نشده و بدون هیچ توجیه علمی سازمان هواپیمایی کشوری با تغییر دستورالعمل شماره ۴۴۱۰ زمان بین دو وارسی پروازی را به دو سال افزایش داده است.
سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر بررسی سانحه آن سازمان، مدارک و اسناد درخواستی را خصوصاً در ارتباط با اطلاعات جعبه سیاه به‌صورت ناقص در اختیار کمیسیون قرار داده و در مواردی اطلاعات و اسناد غیرمرتبط را برای کمیسیون ارسال نمودند، این در حالی است که این اطلاعات به‌طور کامل به‌همراه اطلاعات بیش از ۶ ماه پرواز‌های قبل از سانحه توسط دفتر بررسی سانحه در اختیار کشور خارجی (فرانسه) قرار گرفته بود.
در جلسه مشترک کمیسیون اصل ۹۰ با بازپرس محترم شعبه ۱۳ بازپرسی، پس از تبادل اطلاعات در ارتباط با عدم استقلال دفتر بررسی سانحه، این نتیجه حاصل شد که نه‌تنها اعضای گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه در نگارش گزارش‌های آن دفتر درخصوص سانحه یاسوج دخالت نداشته‌اند بلکه یا از وجود چنین گزارش‌هایی بی‌اطلاع بودند و یا اینکه محتوای آن را تأیید نکرده و آن را مغایر با گزارش گروه مربوطه اعلام نمودند.
موضوع دیگری که در بررسی‌های این کمیسیون مشخص گردید، یکی از مدیران قبلی شرکت آسمان طی حکمی از سوی مدیرکل دفتر بررسی سانحه به‌عنوان مشاور گروه بررسی سانحه یاسوج انتخاب شده بودند و عجیب اینکه هر ۲ شبیه‌سازی پرواز سانحه یاسوج بدون حضور حتی یک خلبان از گروه عملیات (یکی از گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه) در خارج از کشور توسط نامبرده انجام شده است. کمیسیون گزارش‌های شبیه‌ساز پرواز را نیز مورد بررسی قرار داد. نتایج بررسی‌ها در این خصوص مبین آن است که اولاً شبیه‌سازی‌های انجام‌شده پیرامون سانحه واجد ایرادات جدی است. ثانیاً با وجود اینکه دستگاه شبیه‌ساز پروازی (سمیلاتور) مورد استفاده، دارای امکانات ارائه گزارش به‌صورت ویدیوئی و مکتوب بوده هیچ‌گونه گزارشی از شبیه‌ساز پروازی (سمیلاتور) ارائه نشده است.

تحلیل علل بروز سانحه:
بررسی‌ها نشان می‌دهد زنجیره‌ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کروی پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

بررسی‌های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسان کشور و برخی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت‌های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می‌دهد هواپیمای ATR شرکت آسمان به‌علامت ثبت EP-ATS در نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ‌زدگی شده و سقوط نموده است. عدم تجهیز این هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (Performance) موسوم به APM، باعث شده کروی پروازی به‌موقع از بروز یخ‌زدگی مطلع نگردند و لذا نتوانند از شرایط یخ‌زدگی فرار نمایند. دلایل بروز یخ‌زدگی در گزارش تفصیلی کمیسیون بیان شده است.

اصولاً هواپیمای ATR در مقایسه با هواپیما‌های مشابه در برابر پدیده یخ‌زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ‌زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تاکنون ده‌ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ‌زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما رخ داده که فهرست تعدادی از آن‌ها در پرونده موجود است.

در هواپیمای ATR ممکن است ۲ نوع یخ‌زدگی در بال‌ها ایجاد شود؛ نوع اول یخ‌زدگی در لبه‌های حمله بال (جلو بال) که این نوع یخ‌زدگی معمولاً در دما‌های خیلی پایین به وقوع می‌پیوندد. در صورت بروز این نوع یخ‌زدگی اولاً هشدار شروع یخ‌زدگی به‌صورت هشدار صوتی (بوق) و روشن شدن چراغ در کابین به کرو اعلام می‌گردد. ثانیاً کروی پروازی می‌توانند با روشن نمودن سامانه یخ‌زدایی (D-Icing)، یخ‌ها را برطرف نموده و هواپیما به پرواز خود ادامه دهد. اما نوع دوم یخ‌زدگی که در قسمت عقب بال تشکیل می‌شود معمولاً در دما‌های نزدیک به صفر درجه سانتی‌گراد ایجاد می‌گردد. این نوع یخ‌زدگی متأسفانه قابل برطرف کردن نیست و بر اساس دستورالعمل کتاب پروازی هواپیما، خلبانان به‌محض اطلاع از این نوع یخ‌زدگی باید سریعاً از منطقه فرار نمایند. این نوع یخ‌زدگی صرفاً در هواپیما‌هایی که به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM) مجهز شده‌اند، قابل تشخیص بوده و هشدار آن در کابین به کرو داده می‌شود. سامانه تشخیص یخ معمولی (سامانه تشخیص یخ‌زدگی در جلو بال) قادر به تشخیص این نوع یخ‌زدگی نیست. هواپیمای ATR سانحه‌دیده شرکت آسمان به‌دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ به این سامانه مجهز نبوده لذا کروی پروازی به‌موقع از وجود یخ‌زدگی مطلع نشده‌اند.

در کتاب‌های این هواپیما (از جمله کتاب FCOM و کتاب Cold Weather Operations) اهم اثرات یخ‌زدگی به‌شرح زیر بیان شده است:

کاهش سرعت و عدم توانایی در حفظ سرعت
افزایش زاویه پیچ (Pitch)
کاهش کارایی هواپیما (Performance Degradation)
افزایش سرعت واماندگی (Stall)
چرخش ناخواسته (Un-commended Roll)
غیرفعال شدن خلبان خودکار (Autopilot)
نتایج بررسی‌های انجام‌شده درخصوص موارد فوق با استفاده از اطلاعات جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارش‌های سازمان هواپیمایی کشوری و گزارش هیئت فرانسوی تمام اثرات مذکور در این سانحه مشاهده شده است. جزئیات بررسی آن در گزارش تفصیلی کمیسیون تشریح شده و اسناد آن در پرونده قابل ملاحظه است.

همان‌طور که بیان گردید تا سال ۲۰۰۹ میلادی هواپیما‌های ATR مجهز به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) نبودند و نتایج سوانح مرتبط با یخ‌زدگی آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (EASA) را بر آن داشت تا با صدور امریه صلاحیت پروازی شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ طراح هواپیما را ملزم به تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی بر اساس پایش کارآیی (APM) نموده و به شرکت‌های هواپیمایی تا سال ۲۰۱۵ فرصت داد تا نسبت به نصب تجهیزات مذکور بر روی هواپیما‌های خود اقدام نمایند، با این حال شرکت ATR برخلاف الزامات و تعهدات بین‌المللی از ارسال این تجهیزات به ایران خودداری می‌کند، حتی در زمان برجام که بیش از ۱۰ فروند هواپیمای نو ATR توسط کارخانه مذکور در اختیار ایران قرار گرفت متأسفانه تجهیزات مذکور در اختیار شرکت هواپیمایی آسمان قرار نگرفت. این اقدام شرکت ATR برخلاف تعهدات بین‌المللی صورت گرفته است و ضرورت دارد از طریق مجاری بین‌المللی مورد پیگیری و پیگرد قرار گیرد.

در این ارتباط البته سوء مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری نیز مشهود است، زیرا آن‌ها حتی از فرصت برجام به‌نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا نموده‌اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص رفع این مشکل هیچ‌گونه مکاتبه‌ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به‌نحو اثربخشی از طریق وزارت امور خارجه جهت بهره‌گیری از فرصت برجام استفاده ننموده است.

هواپیمای سانحه‌دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال ۲۰۱۱ تا سال ۲۰۱۷ میلادی زمین‌گیر بوده و به‌عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیما‌ها مورد استفاده قرار می‌گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال ۱۳۹۶ تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می‌گیرد. [۳] شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به‌شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ را بر روی هواپیمای مذکور اعمال می‌کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهینامه‌های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم ۱۲۶) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده است اظهار شده است که همه امریه‌های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما انجام شده و امریه انجام‌نشده‌ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی تلاش نموده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) را کتمان نماید.

نکته قابل تأمل اینکه گواهی‌نامه قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهی‌نامه تداوم صلاحیت پروازی بدون بررسی کارشناسی توسط سازان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است.

بررسی‌ها نشان می‌دهد به‌دلیل ضعف، سهل‌انگاری و عدم انجام وظایف قانونی توسط سازمان هواپیمایی کشوری، استاندارد‌های ایمنی در شرکت‌های هواپیمایی به‌درستی رعایت نمی‌شود و نرخ بالای سوانح هوایی در کشور نیز عمدتاً به‌دلیل همین ضعف‌ها می‌باشد و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری به هشدار‌های نهاد‌های نظارتی و قضایی درخصوص ایمنی بی‌توجه هستند، به‌عنوان مثال دو ماه قبل از سانحه یاسوج، دادسرای ناحیه ۲۷ جنایی تهران به‌دنبال رسیدگی به پرونده سوانح مختلف از جمله سانحه سقوط هواپیمای آنتونف ۱۴۰ که منجر به کشته شدن ۴۰ نفر از هم‌وطنان گردید طی نامه مورخ ۲۸/۰۹/۱۳۹۶ درخصوص بروز سانحه جدید به ریاست سازمان هواپیمایی کشوری هشدار می‌دهد. در ارتباط با این هشدار سازمان هواپیمایی کشوری، اقدامی در جهت اصلاح روند ناصحیح انجام نداده است.

در سال ۲۰۱۶ میلادی شرکت هواپیمایی آسمان به‌دلیل اشکالات اساسی از پرواز به اتحادیه اروپا منع گردید. [۴]سایر عوامل مؤثر در سانحه:
علاوه بر آنچه ذکر شد تخلفات دیگری نیز رخ داده است که برخی در بروز این حادثه مؤثر بوده و برخی حکایت از عدم رعایت استاندارد‌ها و ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری دارد.

تخلفات مربوط به قبل از پرواز:
بررسی‌ها نشان می‌دهد هواپیمای سانحه‌دیده در روز پرواز به‌دلایل زیر مجاز به پرواز نبوده است:

امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ‌زدگی به‌شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ بر روی هواپیمای سانحه‌دیده انجام نشده بود.
معاونت تعمیر و نگهداری شرکت هواپیمایی آسمان با توجه به عدم انجام امریه مذکور، حق ترخیص به خدمت این هواپیما برای پرواز را نداشته است.
با توجه به امضای فرم ۱۲۶ توسط معاون صلاحیت پروازی شرکت هواپیمایی آسمان و تأیید اظهارنامه عدم وجود امریه انجام نشده و همچنین حذف امریه به‌شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ توسط زیرمجموعه ایشان از فهرست امریه‌های مربوطه هواپیما و مدیر ایمنی آن شرکت با توجه به بررسی انجام‌شده از عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مذکور مطلع بودند لذا باید از پرواز هواپیما ممانعت به‌عمل می‌آوردند.
شب قبل از سانحه یکی از شیشه‌های کابین خلبان تعویض شده است. برابر کتاب تعمیراتی هواپیما، در بهترین شرایط، هواپیمای مذکور تا بعدازظهر روز سانحه نباید توسط بخش فنی شرکت آسمان برای پرواز ترخیص می‌گردید.
ELT هواپیما (هشداردهنده اضطراری محل سقوط هواپیما) بعد از سانحه عمل نکرده و یا عملکرد آن ضعیف بوده است، لذا محل سانحه به‌دلیل عدم دریافت سیگنال آن توسط ماهواره شناسایی نشد.
فرودگاه یاسوج می‌بایست نسبت به درخواست ارتقای سامانه گزارش هواشناسی و ارتقای تجهیزات آن فرودگاه اقدام می‌نمود. در صورتی که اطلاعات پیش‌بینی هواشناسی منطقه‌ای دقیق به خلبان داده می‌شد، به‌احتمال قریب به یقین خلبان پرواز را انجام نمی‌داد.
DME فرودگاه یاسوج در روز سانحه خراب بوده و این موضوع به‌نحو مناسب اطلاع‌رسانی نشده بود.
افزایش طول باند فعالیت پروازی در فرودگاه یاسوج مدت‌ها متوقف شده بود. بررسی‌ها نشان می‌دهد هیچ‌گونه مجوزی برای شروع مجدد فعالیت پروازی این فرودگاه صادر نشده و اصولاً معلوم نیست چه مرجعی مجوز فعالیت پروازی مجدد فرودگاه را صادر نموده است.
خلبان این پرواز به‌دلیل سن بالای ۶۰ سال و همچنین انجام عمل قلب باز واجد محدودیت بوده است و باید با یک خلبان بدون محدودیت پرواز می‌نموده نه با یک کمک‌خلبان.
نکته مهم اینکه برای خلبان این هواپیما گواهی‌نامه‌های TRE و TRI نیز با وجود محدودیت‌های فوق توسط سازمان صادر شده که خلاف مقررات می‌باشد.

تخلفات حین پرواز:
در زمان پرواز نیز اشتباهات، تخلفات و بی‌دقتی‌هایی صورت گرفته که مربوط به دقایق آخر پرواز بوده و به‌ شرح زیر می‌باشد:

گرچه در زمان بلندشدن هواپیما از فرودگاه مهرآباد اطلاعات هواشناسی منعی برای پرواز نداشته، ولی با توجه به اطلاعات هواشناسی نهایی که به خلبان داده شده است با توجه به سقف ابر، خلبان نباید اقدام برای نشستن در فرودگاه یاسوج می‌نمود.
نوار مکالمات مراقبت پرواز در فرودگاه یاسوج و مکالمات کابین هواپیما (CVR) نشان می‌دهد در بحرانی‌ترین شرایط پرواز، معاون فرودگاه یاسوج مبادرت به انجام مکالمات غیرضروری و غیراستاندارد با خلبان می‌نماید که تمرکز کروی پروازی را در آن شرایط تحت تأثیر قرار می‌دهد.

نقد گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری:
دفتر بررسی سانحه زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشور است و بر خلاف الزامات سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) مستقل نمی‌باشد. از طرف دیگر عملکرد این دفتر در سانحه یاسوج مؤید عدم بی‌طرفی و نقش جانب‌دارانه این دفتر از سازمان هواپیمایی کشوری می‌باشد.

در اثبات عدم بی‌طرفی دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و ارائه گزارش‌های خلاف واقع، موارد زیر قابل توجه است:

اعلام مقصر بودن خلبان از همان روز‌های اول بعد از سانحه در رسانه‌های عمومی در حالی که هنوز ابعاد سانحه شناخته نشده بود.

تعجیل در صدور گزارش‌های اولیه و گزارش‌های بعدی و تکرار جمله «اشتباه خلبان».
برابر نتایج حاصله از جلسات با مرجع قضایی از جمله جلسه تشکیل‌شده در شعبه ۱۳ بازپرسی ناحیه ۲۸ اکثر اعضای گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری اذعان دارند نه‌تن‌ها در تهیه گزارش‌های دفتر بررسی سانحه، نقشی نداشته‌اند بلکه محتوای آن را نیز تأیید نمی‌کنند، بنابراین گروه‌های یازده‌گانه به‌صورت صوری تشکیل شده و نقشی در تدوین گزارش‌های بررسی سانحه نداشته‌اند.
در گزارش دفتر بررسی سانحه، اشکالات متعددی وجود دارد که مدیر دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری در شعبه ۱۳ دادسرا کارکنان دولت به آن‌ها اذعان نمود، ولی در گزارش‌های بعدی تغییری در آن‌ها داده نشده است.
برخی از اطلاعات ارائه‌شده در گزارش‌های دفتر بررسی سانحه غیرواقعی است و در موارد مهمی اطلاعات مندرج در گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری مغایر با اطلاعات جعبه سیاه هواپیما است (به‌عنوان مثال به سرعت استال، ارتفاع پروازی انتخابی توسط خلبان اشاره می‌گردد).
با وجود اینکه از مدت‌ها پیش دفتر بررسی سانحه گزارش نهایی خود را نیز تدوین و صادر نموده است لکن لاشه هواپیما تا اواخر تابستان ۱۳۹۸ به پایین کوه منتقل نشده بود. لازم به ذکر است بررسی لاشه هواپیمای سانحه‌دیده یکی از اقدامات اصلی در بررسی یک سانحه است که متأسفانه به‌دلایل نامعلومی نزدیک به دو سال لاشه و قطعات هواپیمای سانحه‌دیده علی‌رغم قرارداد‌های مربوطه در این خصوص، به پایین کوه جهت بررسی اعضای گروه‌های بررسی سانحه منتقل نشده بود.

نتیجه‌گیری:
با توجه به بررسی‌های این کمیسیون، علت اصلی بروز سانحه هواپیمای ATR شرکت آسمان در اطراف یاسوج، پدیده یخ‌زدگی هواپیما بوده که به‌دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی به‌شماره AD ۲۰۰۹-۰۱۷۰ و در نتیجه عدم تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM)، کروی پروازی بموقع از بروز یخ‌زدگی مطلع نشده و هشداری به آن‌ها داده نشده است.

عوامل کمکی مؤثر در بروز این سانحه به‌ترتیب اهمیت به‌شرح زیر می‌باشد:

ضعف نظارتی سازمان هواپیمایی کشوری و صدور گواهی‌نامه‌های مربوطه بدون بررسی کارشناسی و یا بدون توجه به نظرات کارشناسی و عدم برخورد مناسب با متخلفان.
عملکرد ناصحیح مراقبت پرواز و شرکت فرودگاه‌ها شامل مکالمات غیراستاندارد و غیرضروری مراقبت پرواز در بحرانی‌ترین شرایط پرواز با خلبان. خرابی دستگاه DME و ارائه اطلاعات غیرعلمی و ناصحیح در این خصوص به خلبان که از نظر به‌هم‌زدن تمرکز کروی پرواز نباید انجام می‌شد. عدم وجود گزارش پیش‌بینی هواشناسی در این فرودگاه و استفاده از دستگاه‌های کمک‌ناوبری قدیمی و طرح پروازی فرودگاه یاسوج علی‌رغم نصب دستگاه‌های جدید کمک‌ناوبری DVOR در سال ۱۳۹۲ در آن فرودگاه که تا زمان سانحه راه‌اندازی نشده بود.
صدور گواهی‌نامه عملیاتی (A.O.C) شرکت آسمان توسط سازمان هواپیمایی کشوری علی‌رغم وجود ۳ عدد یافته نوع یک و چندین یافته نوع۲.
ضعف آموزش کروی پروازی و اشکالات مرکز آموزش (ATO) شرکت هواپیمایی آسمان به‌طوری که گواهی‌نامه آن مرکز چندین ماه تعلیق بوده و در زمان تعلیق، گواهی‌نامه کلاس زمینی و سمیلاتور کمک‌خلبان هواپیمای سانحه‌دیده برگزار شده است.
عملکرد کروی پروازی در تشخیص یخ‌زدگی که می‌توان یکی از دلایل اصلی آن را ضعف آموزش‌های آن‌ها دانست.
کارخانه ATR برخلاف تعهدات بین‌المللی مندرج در پیمان شیکاگو و خصوصاً ضمیمه شماره ۸ آن به‌بهانه تحریم، تجهیزات مربوط به سامانه پایش کارآیی (APM) را در اختیار شرکت آسمان قرار نداده است که این موضوع باید از طریق مبادی مربوطه مورد پیگیری قرار گیرد.
شرکت هواپیمایی آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری از فرصت برجام برای تجهیز هواپیما‌های ATR به سامانه پایش کارآیی (APM) استفاده مناسب ننموده‌اند به‌طوری که علی‌رغم ورود چندین فروند هواپیمای ATR نو به کشور، متأسفانه این تجهیزات از کارخانه ATR دریافت نشده است.
طیف گسترده‌ای از تخلفات عموماً آمرانه و عامدانه جهت کتمان عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ‌زدگی توسط شرکت آسمان انجام شده است.
نظارت‌های سازمان هواپیمایی کشوری بر شرکت آسمان ضعیف بوده و گواهی‌نامه‌های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهی‌نامه بازنگری صلاحیت پروازی هواپیما بر خلاف مقررات مربوطه بدون بررسی کارشناسی صادر شده است.
گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص سانحه یاسوج توسط اعضای گروه‌های یازده‌گانه تهیه نشده و مورد تأیید آن‌ها نمی‌باشد.
با توجه به ضعف‌های هواپیمای ATR در مواجهه با یخ‌زدگی و سوانح متعدد قبلی آن تیم فرانسوی تلاش نموده که ضعف این هواپیما را بپوشاند و دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری نیز در این کار به آن‌ها کمک نموده و منافع ملی نادیده گرفته شده است.
یکی از تخلفات ریشه‌ای که این کمیسیون در ارتباط با دلیل سانحه یاسوج و نرخ بالای سوانح کشور به آن دست یافت عدم شایسته‌سالاری و استفاده از افرادی با تخصصص‌های غیرمرتبط در پست‌های کلیدی صنعت هوایی است.

پیشنهادها:
ضرورت دارد نهاد مستقل بررسی سانحه در کشور تشکیل و بررسی سوانح هوایی از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به این نهاد مستقل واگذار گردد. پیشنهاد می‌گردد این نهاد مشابه کشور‌های پیشرفته مستقل از دولت با تشکیلاتی شبیه به دیوان محاسبات کل کشور و برای بررسی سوانح مختلف هوایی، ریلی، دریایی و جاده‌ای تشکیل شود.
به‌منظور حفظ و ارتقای ایمنی و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، بررسی‌های قضایی و اداری مطابق الزامات بین‌المللی ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام شود و قوانین موضوعه متناسب با آن، اصلاح یا تکمیل گردد.
از ریاست محترم قوه قضائیه درخواست می‌شود تمامی پرونده‌های مرتبط با سوانح هوایی که در دستگاه قضایی مشمول مرور زمان و یا اطاله دادرسی شده است به‌سرعت فعال و خارج از نوبت رسیدگی و با افرادی که باعث خروج این پرونده‌ها از روند بررسی شده‌اند برخورد گردد. همچنین پرونده‌های مرتبط با هواپیما‌های وارسی پرواز و پرونده‌های مشابه که دچار اطاله دادرسی شده‌اند با قید فوریت مورد رسیدگی قرار گیرد.
در ارتباط با پرونده سانحه یاسوج ترتیبی اتخاذ گردد تا اولاً با توجه به مخدوش بودن گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، گزارش نهایی آن توسط نهاد مستقل بررسی سانحه تهیه گردد. ثانیاً بررسی‌های قضایی به‌سرعت ادامه یافته و افرادی که فعلاً به‌عنوان متهمین پرونده‌های سوانح هوایی هستند و در مواردی در بیش از یک پرونده متهم می‌باشند تا تعیین تکلیف پرونده‌های آن‌ها به‌منظور جلوگیری از بروز سوانح بعدی، از پست‌های مدیریت کنار گذاشته شوند.
پیشنهاد می‌گردد به‌منظور حفظ استقلال نهاد نظارتی از بخش اجرایی، واحد وارسی پرواز (Flight Check) که در سال‌های اخیر از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به شرکت فرودگاه‌ها منتقل شده است مجدداً به سازمان هواپیمایی کشوری بازگشته و به‌منظور جلوگیری از به هدر رفتن بیت‌المال، هواپیمای فالکن ۲۰۰۰ سازمان هواپیمایی کشوری که مدت‌ها است زمین‌گیر می‌باشد تعیین تکلیف شود.
ترتیبی اتخاذ گردد تا با توجه به وجود تعداد زیاد متخصصان و فارغ‌التحصیلان رشته‌های مرتبط با صنعت هوایی کشور، از جذب افراد با مدارک غیرمرتبط در این صنعت جداً خودداری شده و به هیچ وجه افرادی که به هر دلیلی با مدارک غیرمرتبط وارد این صنعت شده‌اند در پست‌های مدیریتی حساس این صنعت استفاده نشوند.

منبع: تسنیم