شرایط دریافت مستمری از کارافتادگی تأمین اجتماعی + جزئیات کامل

شهرآرانیوز - ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده ۳) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری- حوادث) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.

 

۱- تعریف ازکارافتادگی کلی
حسب بند «۱۳» ماده «۲» قانون تامین اجتماعی ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.

۲- تعریف ازکارافتادگی جزیی
حسب بند «۱۴» ماده «۲» قانون تامین اجتماعی ازکارافتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.

۳- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
طبق بند ۱۷ ماده ۲ قانون: ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می‌شود. ”

 

ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماری‌ها (عادی یا حرفه‌ای) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار) ایجاد شود.

۱- بیماری
طبق بند ۷ ماده ۲ قانون: ”‌بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می‌شود. ”
به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.

۲- حادثه
طبق بند ۸ ماده ۲ قانون: ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می‌دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می‌گردد. ”
حادثه طبق ماده ۵۹ قانون بر دو نوع تقسیم شده است: ۱- حادثه ناشی ازکار ۲- حادثه غیر ناشی از کار
در مورد بیماری حرفه‌ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ۷۱ قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی‌باشد.

 

در گروه حوادث ناشی از کار حمایت‌ها عبارتند از:

- مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ۶۰، ۷۰، ۷۱، ۷۲ و تبصره‌های یک و دو آن
- مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ۶۰، ۷۰، ۷۲ و ۷۳
- غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی ۶۰، ۷۰، ۷۲ و ۷۴

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.

نکته‌ها:
الف – با توجه به ماده ۷۲ قانون در محاسبه مستمری‌ها از کارافتادگی فقط تا ۳۰ سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد.
ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می‌باشد.

 

د – مستمری جزیی از شمول ماده ۱۱۱ قانون خارج می‌باشد.
هـ - ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی، مانع پرداخت مستمری نیست؛ و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده ۹۴ قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است.
ز – مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت.
ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمان‌های بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه‌ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می‌نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می‌گردد.

نکته مهم:
در ماده ۹۳ قانون، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی‌باشد.

مبلغ غرامت نقص مقطوع = ۳۶ × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی

گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک‌های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ۶۶ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد؛ لذا ضروری است واحد‌ها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ۶۶ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.

 

بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می‌شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آن‌ها رفتار خواهد شد:‌

الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود.
ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می‌شود.
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.

بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:

در همین راستا دستور اداری شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده ۷۵ آمده اشاره نموده به اینکه:

با توجه به صدر و ذیل ماده ۷۵ و تبصره ۲ ماده ۷۲ که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی” نموده و با توجه به بند ۷ ماده ۲ قانون، سه حالت قابل تصور است:

حالت اول: حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت)
حالت دوم: مرحله‌ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی)‌
حالت سوم: وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان)

مفهوم ” ابتلا به بیماری”، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله‌ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی) سوق می‌دهد....... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می‌شود.

 

طبق ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی، مرجع تشخیص ازکارافتادگی کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون می‌باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می‌نمایند.

در ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون‌های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌

” برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آن‌ها کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است. ”

طبق ماده یک آیین نامه اجرایی تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود.
بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحد‌های سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیون‌ها طبق ماده ۲ این آیین نامه باید تشکیل گردند.
چنانچه امکان تشکیل کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون‌های متشکله در سایر شهرستان‌ها معرفی نماید. (ماده ۳)

 

الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی پزشکی.
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی.
د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ - منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه‌ها را عهده دار خواهد بود.

بررسی پرونده‌های بیمه شدگان و اظهار نظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون‌های بدوی می‌باشد.

دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان‌هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه‌ای جهت مشاوره مجاز می‌باشد.

کمیسیون‌های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می‌شود:

الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های فنی و پزشکی
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون‌های پزشکی
د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ - منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ، تهیه و تنظیم صورتجلسه‌ها را عهده دار خواهد بود.

بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون‌های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر می‌باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده ۹ خواهد بود.

 

اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ۸ آیین نامه اقدام به صدور رأی می‌نماید.

نکات لازم:

در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.
طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان‌های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می‌باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می‌گیرد.

دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می‌نماید. (ماده ۷) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.

مطابق ماده ۸ این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور (موضوع ماده ۶) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می‌آورد، مبادرت به صدور رأی می‌نماید.

آراء کمیسیون‌های پزشکی بدوی حسب ماده ۹ آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می‌تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید.

 

کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.

آراء صادره از طرف کمیسیون‌های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون‌های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست.

 

آراء کمیسیون‌های پزشکی می‌باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون‌های پزشکی خودداری شود.

به شرکت کنندگان در کمیسیون‌های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می‌رسد پرداخت خواهد گردید.

 

امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون‌های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون‌های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می‌نماید، صورت می‌پذیرد.

مسئول یا متصدی کمیسیون‌های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر ازکارافتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرم‌ها را در اختیار ذی نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می‌دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند.

بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون‌های پزشکی شعبه خلاصه‌ای از پرونده راجع به بیماری، فرم‌های تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می‌نماید.

• بیمه شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می‌شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می‌شود.

• در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تأمین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحد‌ها در برقراری انواع مستمری‌ها است، بنابراین در این زمینه می‌باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد.
با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می‌شود.

ویژگی‌های آراء قابل قبول

۱- ازکارافتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می‌باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می‌شوند، قابل اجرا نخواهد بود.
۲- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد.
۳- مفهوم رأی صادره در مورد ازکارافتادگی صریح بوده و ازکاربرد مبادرت (در حال حاضر، فعلاً، حدوداً و.) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می‌دهد خودداری شده باشد.
۴- بیمه شده‌ای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی به کمیسیون معرفی می‌شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.

۱-۴ برآورد میزان ازکارافتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول ازکارافتادگی
۲-۴ اعلام ارتباط ازکارافتادگی با حادثه موصوف
۳-۴ عدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه ازکارافتادگی

۵- آراء آن دسته از کمیسیون‌های پزشکی که پزشک معالج، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد.
۶- کمیسیون‌های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده ۷۰ قانون) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود. بدیهی است در صورت انعکاس، این گونه آراء باطل می‌باشند.
۷- درصد میزان ازکارافتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد.
۸- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند.
۹- آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می‌باشد.
۱۰- آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می‌شود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود.
۱۱- در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار می‌شود، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکارافتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید.
۱۲- اگر بیمه شده‌ای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکارافتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکارافتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می‌شود.
۱۳- بیمه شدگانی که پس از وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکارافتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکارافتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود.
۱۴- در اجرای بند ۲ ماده ۹۳ قانون تعیین مدت برای ازکارافتادگی جزیی (کمتر از ۵ سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکارافتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می‌باشد.

 

در مبحث ازکارافتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ ازکارافتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می‌گیرد. تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر است. از طرفی ماهیت کمیسیون‌های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می‌شود، بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می‌نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می‌نماید لذا ضروری است بدانیم:

۱- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکارافتادگی کلی گردیده خواهد بود.

۲- آراء کمیسیون‌های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون‌های بدوی می‌باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا می‌باشند.

۳- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکارافتادگی معین و اعلام شده باشد، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.

۴- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون‌های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد.

تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می‌شود که عبارت است از:

اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام ازکارافتادگی همچنان شاغل باشد، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکارافتادگی کلی می‌باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق ازکارافتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون‌های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند.

تذکر:

زمان تحقق ازکارافتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است.
تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی) خواهد بود.

تغییرات مستمری ازکارافتادگی

پس از بررسی انواع مستمری‌های ازکارافتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماری‌ها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه‌های جدید درمانی می‌شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه ازکارافتادگی) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده ۹۳ پیش بینی گردیده که در زیر بیان می‌شود.

تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی

۱- بند یک ماده ۹۳ قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:

در صورت از میان رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری ازکارافتادگی قطع می‌گردد لذا با حصول دو شرط:‌

۱) زائل شدن شرایط ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی
۲) اشتغال مجدد مستمری بگیر

پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.

توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحد‌ها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می‌یابند که در صورت وقوف، باستناد بند ۱۶ ماده ۲ قانون می‌باید پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.

در این گونه موارد حکم ازکارافتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می‌شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.

- اعلام ترک کار از جانب مستمری بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی
- تایید ازکارافتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی
بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش‌های قانونی (در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت. ضمناً کار در کارگاه‌های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می‌شود.

 

اگر درصد ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده ۷۳ قانون باشد، مستمری ازکارافتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد.

 

در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده ۷۴ قانون باشد. مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.

 

تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت (۳-۱ و ۲-۱) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.

کاهش میزان ازکارافتادگی جزیی

۲- به موجب بند ۲ ماده ۹۳ مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده ۷۳ قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می‌شود.

با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید ازکارافتادگی جزیی برقرار می‌شود.
با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به میزان ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد.

تذکر: در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تاریخ وقوع حادثه است.
کاستن میزان ازکارافتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر باوجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود.

افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی

۳- در بند ۳ ماده ۹۳ قانون مقرر گردیده، افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می‌گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت) در ازدیاد درجه الزامی است.

نکات مهم

ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحد‌ها خواهد بود.
اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود.
پیش از اجرای مفاد بند ۳ ماده ۹۳ واحد‌ها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند.

در صورت افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید، مبنای اعمال تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون، تاریخ وقوع حادثه اولیه است.